О порядке направления пациентов Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы (с изменениями на 21 марта 2019 года)

                Направление на госпитализацию для оказания

                  высокотехнологичной медицинской помощи

1. Ф.И.О. (при наличии) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес регистрации ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой

медицинской организации (при наличии) _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Страховое  свидетельство  обязательного   пенсионного  страхования  (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. N группы высокотехнологичной медицинской помощи ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (постановление Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506)

8. Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (постановление Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506)

9. Наименование медицинской организации, в которую   пациент   направляется

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи _______________________