О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (с изменениями на: 08.06.2017)

Приложение N 10
к Порядку организации
оказания медицинской помощи
при лечении бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Башкортостан, за счет средств
обязательного медицинского страхования
(в редакции Приказа Минздрава РБ
от 08.06.2017 N 1403-Д)

Сведения об обращении пациента в медицинскую организацию для выполнения процедуры ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ___________________ от "___" _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

____________________ _____________________________ ________________________

(шифр пациента)         (дата рождения)          (возраст пациента)

_____________________ __________________________ __________________________

(дата обращения)        (N направления)       (дата выдачи направления)

_______________________________________________________________  __________

(руководитель медицинской организации) М.П. (при наличии печати)  (Ф.И.О.)