Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
Наименование медицинской организации Республики Башкортостан, выдавшей
направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
Дата "___" ______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт серия ________ N _______________________________________________
4. Полис ОМС номер ________________________________________________________
(16-ти значный)
5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)
___________________________________________________________________________
6. Адрес
___________________________________________________________________________
7. Телефон ________________________________________________________________
8. E-mail пациента ________________________________________________________
9. Профессия, должность
___________________________________________________________________________
10. Под наблюдением медицинской организации с "__" ______________ 20__ г.
11. Данные анамнеза:
Бесплодие ( ) форма, вид, длительность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощен ____________________________________
Гемотрансфузий: да ________________________________________________________
Наследственный анамнез: не отягощен _______________________________________