ЗАЯВЛЕНИЕ
Я
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
подтверждаю, что ознакомилась с перечнем медицинских организаций,
выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальных
программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного
медицинского страхования. На сновании моего добровольного выбора
прошу направить меня в ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на ________________________________________________________________________
(вид медицинской помощи)
Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ (число, месяц, год)
2. Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской документации
пациента
___________________________________________________________________________
2. Пол ________
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации: район,
город, улица, дом) ______________________________________________________
5. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,