ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу рассмотреть мои документы на Комиссии Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО по
обязательному медицинскому страхованию.
Дата рождения ____________________________ (число, месяц, год)
1. Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской
документации пациента _____________________________________________________
2. Пол ________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации:
район, город, улица, дом) __________________________________________
____________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон) ____________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования _____________________________
____________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
____________________________________________________________________
8. Сведения о доверенном лице (фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)