О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (с изменениями на: 08.06.2017)

Приложение N 3
к Порядку организации
оказания медицинской помощи
при лечении бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Башкортостан, за счет средств
обязательного медицинского страхования

Протокол N _____

Комиссия в составе:

Председатель:

Сопредседатель комиссии:

Члены комиссии:

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)

Решение Комиссии:

1.Включить   в   лист   ожидания   ЭКО    за    счет    средств    ОМС,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

присвоен шифр пациента ____________________________________________________

2.Обоснованный отказ (причины отказа)

___________________________________________________________________________

Председатель:     _______________

Сопредседатель:    _______________

Секретарь:        _______________

Члены комиссии:    _______________

_______________

_______________

_______________