Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
_______________ от "___" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________ _____________________________ _________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
__________________________________ _________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
_____________________________________ _________________________
(Ф.И.О. должностного лица) МП. (должность)