Начальнику отдела по _____
__________________________
департамента труда и
социального развития
Приморского края
от _______________________
__________________________
зарегистрированного(ой)
по адресу: _______________
__________________________
Наименование и реквизиты
документа, удостоверяющего
личность: ________________
__________________________
__________________________
__________________________
контактный телефон: ______
электронный адрес: _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИЙ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Прошу предоставить мне ________________________________________________
(указывается полное наименование денежной выплаты) <1>
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим законодательством.
Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты государственного
единовременного пособия и ежемесячной денежной компенсаций, а также
условиями приостановления ознакомлен(а).
Предупрежден(а) об удержании излишне выплаченных сумм в случае, если