Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ В ВИДЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ НУЖДАЮЩИМИСЯ, И ЛИМИТОВ БЮДЖЕТНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ НА 2017 ГОД (с изменениями на: 15.12.2017)

Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги в виде
материальной помощи
на возмещение расходов
на технологическое присоединение
жилого помещения граждан,
признанных нуждающимися,
к газораспределительной сети



   _____________________________________
     (наименование территориального органа
     Министерства социального развития
     Пермского края,
     _____________________________________
     в который предоставляется заявление)
     от _________________________________,
     (фамилия, имя, отчество
     (при наличии) гражданина)
     ____________________________________,
     (дата рождения гражданина)
     ____________________________________,
     (реквизиты документа, удостоверяющего
     личность)
     _____________________________________
     (адрес места проживания)
     _____________________________________
     (контактный телефон, e-mail
     (при наличии))


Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на возмещение расходов на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети

   Прошу  предоставить  материальную  помощь  на  возмещение  расходов  на
технологическое  присоединение  жилого  помещения  к  газораспределительной
сети, так как я (моя семья) явля(-юсь, -ется): ____________________________
__________________________________________________________________________.
 (инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья
                           с ребенком-инвалидом)
    Даю    согласие   на   перечисление   материальной   помощи   на   счет
газораспределительной     организации,    осуществляющей    технологическое
присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен.

________________ (__________________)           "___" __________________ г.
   (подпись)           (Ф.И.О.)                 (дата заполнения заявления)