_____________________________________
(наименование территориального органа
Министерства социального развития
Пермского края,
_____________________________________
в который предоставляется заявление)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
____________________________________,
(дата рождения гражданина)
____________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________
(адрес места проживания)
_____________________________________
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на возмещение расходов на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети
Прошу предоставить материальную помощь на возмещение расходов на
технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной
сети, так как я (моя семья) явля(-юсь, -ется): ____________________________
__________________________________________________________________________.
(инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья
с ребенком-инвалидом)
Даю согласие на перечисление материальной помощи на счет
газораспределительной организации, осуществляющей технологическое
присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен.
________________ (__________________) "___" __________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)