Недействующий

Об административном регламенте министерства здравоохранения Астраханской области предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 21 февраля 2019 года)



Приложение N 12
к административному регламенту


    Регистрационный номер:

    _______________________ от "____"______________ 20 ____ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)


                                             В министерство здравоохранения

                                             Астраханской области


                                 Заявление

     о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

     деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

 организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                     инновационного центра "Сколково")


    Регистрационный N _________________ лицензии  от "__" ________ 20__ г.,

    предоставленной _______________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ______ N ______

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ______ N ______

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа


    --------------------------------

    <*> Нужное указать


    __________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

     право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)


    "__" _______ 20 ___ г.


             М.П.

    _______________________

          (Подпись)

    Лицензиат,   имеющий  намерение  прекратить  медицинскую  деятельность,

обязан  представить  или  направить в лицензирующий орган заказным почтовым

отправлением  с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской