Регистрационный номер:
_______________________ от "____"______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Причина выдачи дубликата лицензии (нужное отметить):
<*> утраты лицензии
<*> порчи лицензии
_______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_______________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
_______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица /о регистрации индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),
выданной
___________________________________________________________________________