Наименование предприятия, организации, филиала (представительства), ИП:
___________________________________________________________________________
Вид экономической деятельности: ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя (индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
Адрес работодателя: _______________________________________________________
Телефон, факс, адрес электронной почты ____________________________________
___________________________________________________________________________
1. Среднесписочная численность работников:
Всего на 1 января 20___ года: ______________
Всего на момент подачи заявки для участия в конкурсе: ______________
2. Количество принятых работников в течение года: ______________
3. Количество уволенных работников в течение года: ______________
4. Размер среднемесячной заработной платы: ______________
5. Количество рабочих мест, прошедших специальную оценку условий труда
Всего: ______________
6. Количество должностных лиц и специалистов, прошедших обучение по
вопросам охраны труда: ______________ (чел.)
7. Наличие раздела "Охрана труда" в коллективном договоре: Да/Нет
8. Проведение обязательных медицинских осмотров: Да/Нет
9. Наличие несчастных случаев на производстве: Да/Нет
Руководитель предприятия, организации, филиала
(представительства), индивидуальный предприниматель _______________________
"___" ___________ 20___ г.
М.П.