(в ред. Постановлений администрации города Тамбова Тамбовской области от 20.08.2020 N 3580, от 05.05.2022 N 2837, от 23.03.2023 N 2079)
Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель __________________________
Ф.И.О. полностью,
почтовый индекс,
адрес электронной почты
(при наличии)
_____________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи в виде
единовременной денежной выплаты.
"___" ____________ 20___ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Предъявлен:________________________ _____________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,
содержащей персональные данные о третьих лицах)
СНИЛС _______________________________________
(заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)
ИНН ________________________________
Документы получил: ________ _____________ ________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Документы проверил: ________ ______________ _______________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)