(в редакции Постановления администрации города Тамбова от 23.04.2014 N 3149)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)
___________________________________________________________________________
адрес проживания
паспорт ______________, выдан _____________________________________________
серия, номер когда, кем
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование оператора персональных данных)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) способами, не
противоречащими закону, моих персональных данных/персональных данных
__________________________________________________, законным представителем
Ф.И.О.
которого я являюсь на основании __________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
законного представителя)
а именно: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,
свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об