Директору
муниципального казенного
учреждения
"Центр предоставления
дополнительных мер
социальной помощи
и работы с отдельными категориями
граждан города Тамбова"
________________________________,
(фамилия, имя, отчество
полностью)
зарегистрированной(ого) по
адресу: _________________________
________________________________,
фактически проживающей(его) по
адресу: _________________________
_________________________________
телефон _________________________
e-mail __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня (моего ребенка) __________________________________
_____________________________________________________________ года рождения
в отделение _______________________________________________________________
и предоставить комплекс услуг (педагогических, психологических,
культурно-досуговых и правовых), в связи с тем, что _______________________
__________________________________________________________________________.
Дата __________ Подпись ___________
Согласие иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных
представителей на обработку персональных данных указанных лиц при обращении