(в ред. Постановлений администрации города Тамбова от 01.11.2013 N 9164, от 31.12.2015 N 9666, от 23.10.2017 N 6368)
Главе города Тамбова Тамбовской области
Заявитель _____________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_______________________________________
паспортные данные, для юридических лиц:
_______________________________________
наименование, организационно-правовая
форма
_______________________________________
ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и адрес
проживания
_______________________________________
(места нахождения)
Тел. __________________________________
e-mail ________________________________
Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию
индивидуального жилого дома
Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию
(нужное подчеркнуть)
индивидуального жилого дома на земельном участке по адресу: _______________
сроком на ________________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) осуществляется на основании ______________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________ от "____" ____________ 20 ____ г. N _________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено
___________________________________________________________________________