(введено Постановлением администрации Тамбовской области от 16.10.2018 N 1044)
Главе местной администрации
Заявление
Прошу включить меня, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой
необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены
моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения
террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей
семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой
необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________