(введен Постановлением администрации Тамбовской области от 16.10.2018 N 1044)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
местного самоуправления области
_______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.
Список
граждан, нуждающихся в получении единовременного
пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического
акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
Заместитель руководителя органа местного
самоуправления области по вопросам
социальной защиты населения _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник отдела ГОЧС ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Первый зам. главы администрации области,
руководитель аппарата главы
администрации области
О.О.Иванов