(введен Постановлением администрации Тамбовской области от 16.10.2018 N 1044)
Форма
СОГЛАСОВАН УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела по делам ГОЧС Глава (глава администрации)
администрации ________________________________
______________________________ (город, район)
(город, район)
______________________________ ________________ / /
(подпись, Ф.И.О.) "____"__________________201__ г.
М.П.
Акт
обследования утраченного имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________
Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень утраченного имущества (частично, полностью):
Наименование Стоимость
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
Комиссия в составе: