ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВОК НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПОИСКОВ И ОЦЕНКИ ПОДЗЕМНЫХ ВОД, ДЛЯ ДОБЫЧИ ПОДЗЕМНЫХ ВОД ИЛИ ДЛЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПОИСКОВ И ОЦЕНКИ ПОДЗЕМНЫХ ВОД И ИХ ДОБЫЧИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПИТЬЕВОГО И ХОЗЯЙСТВЕННО-БЫТОВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ ИЛИ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОДОЙ ОБЪЕКТОВ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ЛИБО ОБЪЕКТОВ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение 1
К Порядку рассмотрения заявок на получение права
пользования участком недр местного значения для
геологического изучения в целях поисков и оценки
подземных вод, для добычи подземных вод или для
геологического изучения в целях поисков и оценки
подземных вод и их добычи, используемых для
питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
или технологического обеспечения водой объектов
промышленности и либо объектов сельскохозяйственного
назначения на территории Тамбовской области

   Начальнику управления

     по охране окружающей

     среды и природопользованию

     Тамбовской области

     Н.П.Петровой

ЗАЯВКА о предоставлении права пользования участком недр

для _______________________________________________________________________
(геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи)

___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

ОГРН ________________________ ИНН _______________, КПП ___________________,

ОКПО_________, ОКВЭД__________, ОКТМО ____________________

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

действующего на основании:

Место жительства (для индивидуального предпринимателя) ____________________

___________________________________________________________________________

Паспорт серии _________________N______________ код подразделения _________,

__________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "____" _______________ г. ___________________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный телефон: ______________________________________

Банковские реквизиты:

р/счет ___________________________________, кор.счет ______________________

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(ФИО нотариуса, округ)

"_____" ______________________ г., N в реестре ____________________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документов)