УПРАВЛЕНИЕ ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ ТАРИФОВ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
____________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
___________________________________ "____" ________________ 20 ___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
N ________________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" _________ 20 ___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность ____
"___" __________ 20 ___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
органа муниципального контроля)