N ______
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена __________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____________ 20 __ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность _____
"___" ____________ 20 __ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________