(оформляется на бланке управления
либо АУ ТО "Центр обеспечения мер социальной поддержки")
дата выдачи
СПРАВКА
о признании семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и
(или) мер социальной поддержки
Дана _________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающему (ей) по адресу
_______________________________________________
в том, что он (она) предоставил информацию (документы) о своих доходах
(доходах своей семьи) за три последних месяца перед обращением.
Среднедушевой доход семьи (доход одиноко проживающего гражданина)
составляет: ____________________ рублей.
Величина прожиточного минимума на душу населения по Тюменской области,
действующая на дату обращения, составляет ____________________ рублей.
В связи с чем _________________________________________ ФИО (его семья)
относится к категории малоимущих граждан (семей) и имеет право на получение
государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки.
Основание выдачи: решение ___________________________ N ___ от ________
(наименование управления)
Справка действительна в течение одного года со дня выдачи.
Наименование должности
руководителя управления/Центра/МФЦ _____________
_______________________
подпись расшифровка подписи
МП
Исполнитель, телефон