В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОСТАВЛЕНИИ АКТА ПРОВЕРКИ НАЛИЧИЯ
ПРИОБРЕТЕННОГО ДЛЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ТОВАРА
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) владельца сертификата на материнский
(семейный) капитал, дата рождения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
Адрес владельца сертификата по месту регистрации: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания владельца сертификата: _______________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) ребенка-инвалида, дата рождения: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу составить акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида
товара: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________