Штамп учреждения
Заключение
на получение ежемесячной денежной выплаты
на приобретение специальных молочных продуктов
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень специальных молочных продуктов:
молоко
сливки
творог
кефир
сухие молочные смеси
Срок на ______________________
(количество месяцев)
Дата
Подпись врача Печать врача
Зав. педиатрическим отделением Место печати