ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать мне социальную поддержку путем возмещения стоимости
услуг _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации))
оказавшему(ей) мне услуги по социальной реабилитации
(нужное подчеркнуть)
в период с ____________ 20___ год по __________ 20___ год
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
в размере _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(стоимость полученных социальных услуг, цифрами и прописью)
Реквизиты медицинского учреждения (организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты учреждения (организации), указанные в талонах сертификата)
К заявлению прилагаю талоны к выданному мне сертификату N ______
от ________ 20__ г.
3) Талон N 1 ______________________________________________________________
(сумма)
4) Талон N 2 ______________________________________________________________
(сумма)
__________________ ___________________
(дата) (подпись)
Заявление принял: ______________ ___________________