ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать мне социальную поддержку путем возмещения стоимости
услуг медицинскому учреждению (организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации))
оказавшему(ей) мне социально-медицинские услуги (услуги по социальной
реабилитации) (нужное подчеркнуть)
в период с __________ 20___ год по __________ 20___ год
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
в размере _________________________________________________________________
(стоимость полученных социально-медицинских услуг
___________________________________________________________________________
цифрами и прописью)
Реквизиты медицинского учреждения (организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты учреждения (организации), указанные в талонах сертификата)
К заявлению прилагаю талоны к выданному мне сертификату N _______
от ________ 20__ г.
1) Талон N 1 ______________________________________________________________
(сумма)
2) Талон N 2 ______________________________________________________________
(сумма)
__________________ ____________________