Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по социально-медицинской помощи и социальной
реабилитации алкоголе- и наркозависимым
жителям города Курска"
Председателю комитета социальной
защиты населения города Курска
_______________________________________
_______________________________________
(Фамилия Заявителя)
_______________________________________
(имя, отчество)
_______________________________________
(адрес по регистрации)
_______________________________________
(адрес фактического проживания)
Телефон _______________________________
_______________________________________
(Фамилия представителя Заявителя)
_______________________________________
(имя, отчество представителя Заявителя)
_______________________________________
(адрес по регистрации
представителя Заявителя)
_______________________________________
(адрес фактического проживания)
Телефон _______________________________
Адрес электронной почты
_______________________________________
Прошу выдать сертификат на получение социально-медицинских услуг
в медицинском учреждении __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
_______________________ _____________________
(дата) (подпись)
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных.
_______________________ _____________________
(дата) (подпись)
Заявление принял: ______________ ___________________
(дата) (подпись)