ФОРМА
Директору департамента транспорта
и дорожного хозяйства
Костромской области
от ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии из областного бюджета на отдельные мероприятия в области воздушного транспорта в связи с осуществлением воздушных перевозок пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома-Санкт-Петербург"
Прошу предоставить субсидию __________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на возмещение затрат, связанных с осуществлением воздушных перевозок
пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома-Санкт-Петербург" за
период "___" _______________ 20__ года по "___" _______________ 20__ года.
Наименование и реквизиты:
Полное и сокращенное наименование ________________________________________
__________________________________________________________________________
Юридический и фактический адрес __________________________________________
__________________________________________________________________________
Тел./факс ________________________________________________________________
ИНН _________________________________ КПП ________________________________
ОГРН __________________________ Свидетельство ОГРН _______________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Р/сч. ________________________ в _________________________________________
(наименование банка)
К/сч. _________________________________ БИК ______________________________
"___" _________________ 20__ г.
Руководитель ___________(___________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________(___________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)