ФОРМА
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе
1. Наименование муниципального образования Костромской области ___________
__________________________________________________________________________
2. Наименование и адрес учреждения сферы культуры ________________________
__________________________________________________________________________
3. Наименование и адрес объекта, заявляемого для проведения капитального
(текущего) ремонта _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Сумма средств, требуемых на проведение капитального (текущего) ремонта
объекта, на дату подачи заявки в соответствии со сметной стоимостью:
Вид ремонта (капитальный/текущий) | Наименование работ | Стоимость работ (тыс. рублей) | Источники финансирования (тыс. рублей) | ||
средства областного бюджета | средства местных бюджетов | средства из внебюджетных источников | |||
5. Численность населения на территории, которая обслуживается объектом,
_______________ чел.
6. Увеличение количества посещений муниципального учреждения сферы
культуры и проводимых им мероприятий в течение двух лет, предшествующих
году подачи конкурсных документов, _______%.
Глава муниципального образования
Костромской области _________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20__ года
М.П.