(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.12.2020 N СЭД-33-01-03/1-665)
АНКЕТА гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью | |
Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол _______________ Дата рождения ________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения __________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство _____________________________________________________________ Семейное положение ______________________________________________________ Зарегистрированного по адресу _____________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающего по адресу ___________________________________________________ (с указанием почтового индекса) _________________________________________________________________________ Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ___________________________ (с указанием междугородного кода) Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ (вид документа) серия _________ номер ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________ Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование органа) дата __________________ номер ____________________________________________; количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ___________ Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка): Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет Состояние здоровья _______________________________________________________ Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _______________________ Иные пожелания __________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований): _________________________________________________________________________ | |
"__" _____________ 2___ г. | подпись гражданина |
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) _________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата постановки на учет ___________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине _________________________________________________________________________ Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ______________________________________________________ Дата выдачи направления __________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ___________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) _________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) _________________________________________________________________________ "___" ___________ 2___ г. N _____ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________ Дата прекращения учета: "___" ___________ 20__ г. _________________________________ | |