Форма
____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими
его (их) пожеланиям
Я (Мы), ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство _____________________ Паспорт: серия ________ N _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо
в случае обращения обоих супругов)
Гражданство _____________________ Паспорт: серия ________ N _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
ребенка/детей <*> (ненужное зачеркнуть) для
Прошу(сим) оказать содействие в подборе __________________