(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.12.2020 N СЭД-33-01-03/1-665)
Бланк органа опеки и попечительства | ||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) | ||
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _____________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _________________ _________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: __________________ _________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________ (с указанием почтового индекса) _________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). _________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность ________________________________ _________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _________________________________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации _________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _____________________ _________________________________________________________________________ Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности ___________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): _________________________________________________________________________ (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) _________________________________________________________________________ принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, _________________________________________________________________________ в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа _________________________________________________________________________ с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) | ||
_______________ (должность) | ______________ (подпись) | _______________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. | ||