Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Пермскому краю для передачи их на воспитание в семьи граждан (с изменениями на 13 марта 2024 года)

___________________________________________

(наименование органа государственной власти)

___________________________________________

от ________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина(-ан)

___________________________________________

проживающего(-их) по адресу ________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении

по результатам посещения ребенка

Я (Мы), _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ___________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N _______________), с его личным делом, медицинской картой, _________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с ______________________________________________________________

     (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком

_________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

_____________________

(подпись)

"___" _________ 20__ г.

_____________________

(подпись(-и)