Председателю Комиссии по отбору
пациентов для проведения процедуры
ЭКО в рамках базовой программы ОМС
О.В.Митину
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________
проживающего по адресу
__________________________________
__________________________________
__________________________________
мобильный телефон
__________________________________
заявление.
Прошу рассмотреть представленные мною документы для оказания
медицинской помощи с применением ЭКО в рамках базовой программы ОМС в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Приложение:
- копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту
жительства;
- один экземпляр выписки из медицинской карты амбулаторного больного;
- копия полиса обязательного медицинского страхования
- копия СНИЛС
Дата _________________ Подпись __________________