ПРОТОКОЛ N _________ ОТ _______________ 20___ Г. ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС на основании представленных документов решила следующее:
Шифр пациента | Ф.И.О. | Дата рождения | Домашний адрес, конт. телефон | Основной диагноз Код диагноза по МКБ-10 | Решение комиссии |
Председатель комиссии
Члены комиссии
Секретарь