ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
__________________________________________________________________
(Полное наименование медицинской организации
(далее - МО), направившей пациента)
Адрес учреждения: (указать полный адрес МО)
Телефон: (указать телефон МО с кодом города)
E-mail:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (указать Ф.И.О. пациента)
Дата рождения: (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место жительства)
Контактный телефон: (указать контактный телефона пациента)
Пациентка Ф.И.О., возраст направляется для проведения лечебного цикла
ЭКО за счет средств территориального фонда ОМС Рязанской области
Жалобы: (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время
наблюдения по бесплодию в данной МО).
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
Инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты:
Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни
по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов
терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические
заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить
названия заболеваний в хронологической последовательности их
возникновения).
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция: