В Комиссию по отбору пациентов
для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в
рамках базовой программы ОМС на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
медицинской помощи по программе ЭКО
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии) __________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________