ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение
__________________________________________ кандидатом на должность
(избирателем, группой избирателей,
избирателем путем самовыдвижения)
главы муниципального образования города (района)__________________
по избирательному округу N ___________,
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
родившегося ________________________,
(число, месяц, год)
работающего _____________________________________________________,
(должность, место работы)
проживающего ____________________________________________________.
(место прописки, регистрации)
┌═══┬══════════┬═══════════════┬═══════════┬════════════════┬══════════‰
│ N │ Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Подпись │
│п/п│ имя, │(в возрасте 18 │жительства │ паспорта или │избирателя│
│ │ отчество │ лет - число и │ │ заменяющего его│ и дата ее│
│ │ │месяц рождения │ │ документа, дата│ внесения │
│ │ │ │ │выдачи документа│ │
├═══┼══════════┼═══════════════┼═══════════┼════════════════┼══════════┤
│ 1.│ │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼═══════════════┼═══════════┼════════════════┼══════════┤
│ 2.│ │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼═══════════════┼═══════════┼════════════════┼══════════┤
│ 3.│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
Подписной лист удостоверяю _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собирающего подписи)
________________________________
(подпись и дата ее проставления)
________________
Примечание: В соответствии с пунктом 6 статьи 34 настоящего Закона в случае наличия у него неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признанные преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.