________________
<*> Указываются срочные обязательства финансового характера на
сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда,
установленный на отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату.
┌════┬═════════════┬════════┬═════════════┬═════════════┬═════════════┬═════════════‰
│ N │ Содержание │Кредитор│ Основание │ Сумма │ Срок │ Условия │
│п/п │обязательства│(должник│возникновения│обязательства│обязательства│обязательства│
│ │ <1> │ <2> │ <3> │ (тыс. руб.) │ │ <5> │
│ │ │ │ │ <4> │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════┼════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═════════════┴════════┴═════════════┴═════════════┴═════════════┴═════════════…
________________
<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и
другие).
<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического
лица), адрес.
<3> Указываются основание возникновения обязательства
(договор, передача денег или имущества и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<5> Указываются годовая процентная ставка обязательства,
заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. Против
проверки и перепроверки в любое время всех сведений, содержащихся
в Заявлении, не возражаю.
"___" ____________ 200__ г. ______________________________________
(подпись гражданина-заявителя)
"___" ____________ 200__ г. ______________________________________
(подпись лица, принявшего заявление)