(в ред. распоряжения Президента Республики Саха (Якутия) от 17.02.2011 N 67-РП)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
______________________________________
(район, улус, город)
______________________________________
(наименование государственной награды)
______________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы: _______________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __ 4. Национальность __________ 5. Дата рождения ___________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область,
___________________________________________________________________________
округ, город, улус, поселок, село, деревня)
7. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________