НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________________
(улус, город)
_______________________________________
(наименование государственной награды)
___________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________
имя отчество __________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
(точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________
объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства,
__________________________________________________________________
наименование воинской части)
3. Пол ______ 4. Национальность _______. 5. Дата рождения ________
(число, месяц, год)
6. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область,
__________________________________________________________________
округ, город, улус, поселок, село, деревня)
7. Образование ___________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений ___________________________________________________