Этаж | Номер квартиры (помещения) | Номер по плану строения комнаты, кухни, коридора и т.д. | Назначение частей помещения: жилая комната, кухня, коридор и т.д. | Площадь по внутреннему обмеру (кв. м) | Примечания: самовольно возведенная или самовольно переоборудованная | |||
Общая площадь | Жилая | Вспомогательная (подсобная) | Высота помещения по внутреннему обмеру | |||||
Выписка выдана на основании технического паспорта на ___________________
__________________________________________________________________
наименование для юридического лица, ФИО для физического лица
Приложение: План объекта на __________ листах.
Дата обследования ____________________
Подпись: _________________________________ (_____________________)
подпись лица, ответственного Ф.И.О.
за выдачу выписки
М.П.