код архива _________
код органа исполнительной власти_________
┌══════════════════════════════════════‰
═══════════════════════════════════════════ │Ф. N ____________________ │
═══════════════════════════════════┬═══════ │Оп. N ___________________ │
│
═══════════════════════════════════┬═══════ │Д. N ____________________ │
└══════════════════════════════════════…
___________________________________________________________________________
(наименование архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти РС(Я)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)