Заявка на предоставление места на восстановительное лечение и реабилитацию непосредственно после стационарного лечения в санатории
____________________________________________________________
название учреждения здравоохранения
Название санаторно-курортного учреждения и профиль | Ф.И.О. пациента | Дата поступления на стационарное лечение | Предполагаемая дата направления на восстановительное лечение и реабилитацию |