Действующий

О ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 24.01.2013)

     




Приложение N 4
к Порядку
направления на
восстановительное
лечение и реабилитацию
непосредственно после
стационарного лечения
в санаторно-курортные
учреждения
Смоленской области



Заявка на предоставление места на восстановительное лечение и реабилитацию непосредственно после стационарного лечения в санатории


____________________________________________________________

название учреждения здравоохранения

Название санаторно-курортного учреждения и профиль

Ф.И.О. пациента

Дата поступления на стационарное лечение

Предполагаемая дата направления на восстановительное лечение и реабилитацию