(в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 N 53-н)
Форма заявления
родителя (иного законного представителя) ребенка о внесении
ребенка в Лист ожидания предоставления бесплатных путевок
в санаторно-курортные организации, подведомственные
исполнительным органам государственной власти Красноярского
края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством
здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого
бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации
детей (в том числе детей с родителем)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного
представителя ребенка)
даю согласие: _____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения ребенка _____________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка _______________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _______________
__________________________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ___________________________
__________________________________________________________________________.
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка _______________