Форма заявления
родителя (иного законного представителя) ребенка
о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную
организацию, подведомственную Министерству здравоохранения
Российской Федерации (за счет средств федерального
бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации
детей (в том числе детей с родителем)
В министерство здравоохранения
Красноярского края
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного
представителя ребенка)
даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения ребенка _____________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка _______________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _______________
__________________________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ___________________________
__________________________________________________________________________.
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка _______________
__________________________________________________________________________.
7. Контактный телефон ________________________________________________.