(в ред. Постановлений администрации города Тамбова Тамбовской области от 23.11.2017 N 7207, от 11.08.2021 N 3783)
ТИПОВАЯ
форма согласия на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
_____________________________ серия ___________ N _________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _________
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
________________ серия ______________ N ___________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
выдан _____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующий от имени субъекта персональных данных на основании ____________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)
предоставляю мои персональные данные и даю согласие на их обработку.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных
данных:
___________________________________________________________________________
Со следующей целью обработки персональных данных:
___________________________________________________________________________