Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N ____"
____________________________________
от _________________________________
Паспорт серия _______ N ____________
____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Место жительства (место пребывания)
____________________________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Адрес электронной почты ____________
____________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
единовременной выплаты малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам, пострадавшим от пожара.
Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы за период с ___________ по _________ составляют ______ руб. коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
_____________________
(подпись заявителя)
С порядком учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаю:
1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, __ шт.;
2) документ, подтверждающий признание жилого помещения непригодным для
проживания, __ шт.;
3) документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение,
утраченное либо поврежденное в результате пожара, __ шт.;
4) документы, подтверждающие доход семьи или одиноко проживающего
гражданина за последние три месяца перед обращением за предоставлением