Директору ГКУ "Управление социальной
защиты населения N __"
____________________________________
от _________________________________
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность, _
____________________________________
(вид документа, серия и номер документа,
_____________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства ____________
______________________________________
______________________________________
Телефон ______________________________
Адрес электронной почты ______________
______________________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить мне
государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию
(нужное подчеркнуть)
гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения.
Выплату государственного единовременного пособия (ежемесячной денежной
компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения
прошу произвести мне через отделение связи N __, кредитную организацию
______________________________________ на лицевой счет N _________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
- ___ шт.;
2) копию свидетельства о смерти - ___ шт.;
3) документ, подтверждающий, что заявитель является членом семьи
гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения,
- ___ шт.;
4) письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи
о предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - ___ шт.;
5) справку об инвалидности -___ шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
____________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте)
В связи с моим обращением в ГКУ "Управление социальной защиты
населения N __" для выплаты государственного единовременного пособия